FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO
(*) Campos obrigatórios.

* Digite seu e-mail:

Identificações do Paciente
* Nome:
* Idade:
* Peso:
Altura:
 
Identificação do Relator ¹
* Nome do Relator:
Telefone p/ contato:
É Profissional da saúde?: Sim
Não
Qual a especialidade?:
Número de registro no conselho:
1. Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator.
 
* Seu relato refere-se à qual evento adverso listado abaixo?
Reação Adversa
Suspeita de Ineficácia
Abuso
Mau uso / Uso incorreto ou indevido
Exposição via Pai e Mãe
Superdosagem
Uso benéfico não intencional
Uso não descrito em bula
 
Atenção!
Para analisar corretamente sua queixa, solicitamos que os campos a seguir
sejam preenchidos com o maior número de informações.
* Nome do medicamento da Althaia Indústria Farmacêutica Ltda ²

2. Favor especificar a apresentação completa do medicamento (por exemplo: medicamento “x”mg)

* Lote do medicamento
 
* Qual a posologia adotada? (dosagem, freqüência e via de administração)
 
* Qual a indicação?
 
* Qual a data de início do tratamento? (Usar o formato dd/mm/aaaa ou mm/aaaa)
 
* Quais os eventos adversos apresentados?
 
* Quando o evento iniciou? (Usar o formato dd/mm/aaaa ou mm/aaaa)
 
* Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando?
Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação,
o evento reapareceu?
 
* Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar
nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento.
 
* Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade
de tomar algum outro medicamento para reverter
o evento apresentado? Favor especificar.
 
Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento?
 
Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico?
Caso positivo, favor, informar o tipo de exame e os resultados.
 
Autorizo contato da Farmacovigilância da Althaia S.A. Indústria Farmacêutica.
 
O medicamento foi prescrito?
Sim Não